Content Oriented Web
Make great presentations, longreads, and landing pages, as well as photo stories, blogs, lookbooks, and all other kinds of content oriented projects.
Content Oriented Web
Make great presentations, longreads, and landing pages, as well as photo stories, blogs, lookbooks, and all other kinds of content oriented projects.
Вы пытаетесь войти в закрытый раздел для специалистов. Нажмите войти, если у вас уже есть аккаунт или запросите доступ.
Регистрация

Лечение сустава большого пальца стопы с помощью методики AMIC® и матрицы Chondro-Gide®

Лечение артроза первого плюснефалангового сустава
Постоянная боль в стопе при движении — распространённый симптом остеоартроза плюснефалангового сустава. Другой причиной может стать деформация большого пальца — отдельное заболевание, которые ускоряет и усугубляет развитие артроза.
Несмотря на широкую распространённость патологий стопы, множество пациентов как в России, так и в зарубежных странах предпочитают не обращаться за медицинской помощью, выбирая ограничение подвижности или ношение более свободной обуви.

Вместе с тем отсутствие лечения только усугубляет проблему со временем и в итоге приводит к необходимости более инвазивной процедуры.

Причины боли в стопе

Первый плюснефаланговый сустав (сустав большого пальца или I ПФС) является самым нагруженным суставом стопы во время движения.

На него приходится фаза отталкивания при совершении шага — в этот момент на пальцы ног приходится 100% нагрузки при перемещении. Во время бега эта нагрузка многократно возрастает.

Дегенеративные изменения в суставах стопы приводят к существенному ограничению мобильности, скованности, болевым ощущениям при ходьбе. Если не остановить развитие заболевания, пациенту может быть показано хирургическое вмешательство.

Остеоартроз сустава большого пальца

Одна из распространённых причин болевого синдрома в первом луче стопы — это остеоартроз сустава большого пальца стопы, также известный как hallux rigidus (лат. «жёсткая стопа»). Его симптомы:
  • Сильная боль при ходьбе или беге, особенно выраженная в прыжке
  • Заметные ограничения подвижности первого пальца стопы
  • Появление посторонних наростов на первом плюснефаланговом суставе
  • Изменение стереотипа походки, в частности вынужденная опора на пятку во избежание боли

При повреждениях I ПФС отталкивание при беге или ходьбе причиняет дискомфорт или боль
Статистически мужчины страдают hallux rigidus в 8 раз чаще, чем женщины. Одно из первых явных следствий этого отклонения — становится больно носить обувь на каблуках.

Вальгусное отклонение

Другая распространённая патология I ПФС — вальгусное отклонение, или hallux valgus: деформация большого пальца с характерным выпячиванием сустава и изменением формы стопы.

Hallux valgus формируется из-за длительного ношения обуви на высоких каблуках или иной неудобной обуви.

Патология может носить приобретённый характер и часто развивается у женщин, при этом наследственная предрасположенность к деформации также является важным фактором появления заболевания.

Рентгеновский снимок hallux valgus
Само по себе вальгусное отклонение не связано с остеоартрозом первого плюснефалангового сустава и может проявляться без дегенеративных изменений хрящевой поверхности. Вместе с тем деформация может ускорить или усугубить появление и развитие остеоартроза.
Важно!
При лечении двух этих патологий необходимо точно поставить диагноз: если вальгусное отклонение поддаётся лечению как самостоятельная проблема, то при параллельном наличии остеоартроза I ПФС эффективным будет только комплексное лечение обоих состояний.
В обоих случаях пациентам в качестве консервативной терапии показано ношение специальной обуви и стелек, выполнение специальных упражнений и другие формы терапии. Если лечение не даёт результат (не устраняет болевой синдром), пациенту показано хирургическое вмешательство.

Методы лечения «жёсткой стопы»

Современные хирургические методы лечения hallux rigidus имеют следующие направления:
Остеотомия
Артродез
Эндопротезирование
Неоартроз
Артропластика
Регенеративная медицина
Остеотомия
Вмешательство с целью уменьшения размеров остеофитов сустава на тыльной стороне стопы. Включает в себя хейлэктомию и операцию Кесселя-Бонни. Говоря простыми словами, это хирургическое удаление костной ткани с целью обеспечить сгибание сустава.
Артродез
Искусственная фиксация сустава в оптимальном положении. Процедура признана «золотым стандартом» среди специалистов-ортопедов за свою простоту и способность купировать боль.
Тотальная артропластика/эндопротезирование
Тотальная артропластика / эндопротезирование подразумеваетполную замену первого плюснефалангового сустава искусственным имплантом.
Неоартроз
Искусственная замена компонентов сустава (хрящевых суставных поверхностей) на рубцовую ткань, обеспечивающую определенный диапазон движений в суставе.
Мозаичная артропластика
Частичное восстановление хрящевых поверхностей I ПФС с помощью собственной или донорской хрящевой ткани.
Методы регенеративной медицины
Применение методики матрично-индуцированного аутологичного хондрогенеза (AMIC®) с матрицей Chondro-Gide® для восстановления хрящевых суставного хряща.
У каждого метода есть свои преимущества и ограничения.
— хирургическая операция, направленная на устранение деформации или улучшение функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости.
В зависимости от стадии развития остеоартроза применяется та или иная техника остеотомии. На ранних стадиях остеоартроза с сохранной хрящевой тканью сустава (Стадия I) могут применяться хейлэктомия (удаление избыточных остеофитов — костных выростов), а также операция Кесселя-Бони (хирургическое изменение оси основной фаланги первого пальца).

Во всех остальных случаях процедуры малоэффективны — требуется более эффективное восстановление суставной поверхности или полная замена сустава.
—  искусственное закрепление сустава в оптимальной позиции с последующей пожизненной утратой подвижности.
Специалисты-ортопеды часто предпочитают артродез в силу предсказуемости исходов.
Процедура технически проста для выполнения и, в основном, показана пациентам старшего возраста, а также пациентам с синдромом диабетической стопы, ревматоидным артритом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и другими факторами, осложняющими более инвазивное вмешательство.

К преимуществам артродеза можно отнести его эффективность в устранении болевого синдрома, а также превосходство над эндопротезированием: пациенты, как правило, испытывают меньше боли и более удовлетворены по сравнению с пациентами с тотальной артропластикой.

Рентгеновский снимок с примером артродеза с фиксацией крест-накрест
Также артродез предполагает меньше ревизионных вмешательств, чем эндопротезирование. При этом функциональных различий по результатам (походка, движение) между этими двумя методами часто не наблюдалось.
К недостаткам артродеза можно отнести:
Риск постоперационных осложнений
Псевдоартроз, несостоятельный артродез, укорочение первого луча стопы, глубокие боли в области плюсневых костей, длительное время восстановления, риски несращений (5,4% случаев), неправильных сращений (6,1%), миграции систем фиксации сустава (8,5%).

При артродезе распространены ревизионные вмешательства для удаления фиксирующих элементов: пластин, винтов.
Вынужденное изменение образа жизни
Утрата подвижности в суставе большого пальца стопы часто вызывает беспокойство пациентов, потому что влечёт за собой существенное изменение образа жизни, особенно если пациент продолжает заниматься бегом и другими видами спорта.

Помимо этого, пациенты вынуждены носить специальные стельки (26,6% случаев) или ортопедическую обувь (5%).
Негарантированный результат
Артродез не всегда успешно купирует болевой синдром. До 33% пациентов жалуются на эпизодические болезненные ощущения, у 12,6% эти ощущения носят постоянный характер, а у 2,5% прооперированных интенсивность болевого синдрома не изменилась или может даже усилиться
Эти и другие особенности процедуры обуславливают поиск более оптимальных и эффективных методов лечения первого плюснефалангового сустава.
— хирургическая операция по замене компонентов сустава имплантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений.
Полная замена сустава на искусственный эффективно решает проблему восстановления подвижности I ПФС, однако исследования показывают, что проблему болевого синдрома она решает не всегда.
Это связано это с тем, что эндопротезирование не затрагивает проблему артрозных дегенеративных изменений в сесамоидных косточках в подошвенной части стопы, которые являются анатомическим компонентом первого плюснефалангового сустава.

Заменить эти косточки при эндопротезировании невозможно, поэтому очень многие пациенты страдают от остаточного дискомфорта, вызванного дегенеративными поражениями этих костей.

Также эндопротезированию I ПФС свойственные те же риски и ограничения, что и при протезировании других суставов:

Рентгеновский снимок протеза I ПФС
Высокий риск повторных вмешательств
При эндопротезировании весьма часты ревизионные вмешательства по причине сохранения болевого синдрома или ввиду поломки эндопротеза.
Высокая сложность ревизионных операций
В случае неудачной первичной операции или поломки протеза в будущем решение проблемы пластики сустава, скорее всего, будет исключительно сложным делом со значительным риском осложнений.
Ограничения на занятия спортом
Спортивная активность пациентов, которым выполнено эндопротезирование I ПФС, должна быть ограничена ездой на велосипеде, плаванием и энергичной ходьбой — другие виды спорта рискуют быстро износить протез и вызвать ревизионное вмешательство.
Профессиональная карьера в подвижных видах спорта при эндопротезировании I ПФС исключена.
Неполное восстановление подвижности
Диапазон движений после эндопротезирования также не всегда восстанавливается полностью. Помимо внутрисуставных рубцов, известных как «артрофиброз», за ограничение диапазона движений в суставе ответственно нефизиологичное биомеханическое взаимодействие эндопротеза и сесамоидных костей.
Высокие требования к долговечности импланта
Во время ходьбы, бега или прыжков компоненты эндопротеза напрямую принимают высокую нагрузку, действующую на первый плюснефаланговый сустав. Это делает исключительно важной надёжную остеоинтеграцию компонентов протеза, которую не всегда может обеспечить костный цемент.

При этом даже при надёжном креплении эндопротеза всегда остаётся риск расшатывания при боковых нагрузках и сгибании.
Как и в случае других суставов, ограничения эндопротезирования не позволяют считать его оптимальным методом лечения патологий I ПФС.
— медицинская техника, направленная на заполнение пространства между костями рубцовой соединительной тканью.
Помимо эндопротезирования и артродеза в настоящее время широко применяются варианты операции Келлера-Брандеса, когда у пациента удаляется до 2/3 основной фаланги, а суставную поверхность формируют различными вставками в межкостное пространство (суставную щель), чтобы пространство между костями заполнилось рубцовой соединительной тканью (неоартроз).

Источниками вставок наиболее часто являются фрагменты суставной сумки, собственного или трупного сухожилия, трупного мениска, а также коллагеновой матрицы для пластики сухожилий и суставных сумок.

После ~5 лет периода относительного благополучия исходы этой процедуры имеют тенденцию к развитию артродеза. Кроме того, биомеханику движения сустава после применения такой техники нельзя считать физиологичной.

Можно заключить, что неоартроз — это недорогой и сравнительно безопасный метод лечения остеоартроза I ПФС, наиболее подходящий пожилым пациентам, требования к двигательной активности у которых невысокие.
— трансплантация аутологичных или трупных костно-хрящевых фрагментов для восстановления целостности суставной поверхности хряща.
Эта техника редко используется для устранения дефектов суставной поверхности первого плюснефалангового сустава, поэтому накоплено немного данных о её эффективности.

Доступные исследования показывают, что метод эффективен в течение, по меньшей мере, 10 лет (процент ревизионного эндопротезирования к 10-му году наблюдений — не более 10,1% случаев), а импланты демонстрируют высокую жизнеспособность.

При этом следует отметить, что долговременный эффект объясняется общим снижением нагрузок на I ПФС и общим снижением интенсивности движений пациентов после операций.

В случае сохранения привычной, обыденной нагрузки на сустав доля ревизионных вмешательств и частота эндопротезирования возрастают в разы. Таким образом, для молодых людей и особенно спортсменов этот метод не будет эффективным решением проблемы остеоартроза сустава большого пальца стопы.
— трансплантация аутологичных или трупных костно-хрящевых фрагментов для восстановления целостности суставной поверхности хряща.
Эта техника редко используется для устранения дефектов суставной поверхности первого плюснефалангового сустава, поэтому накоплено немного данных о её эффективности.

Доступные исследования показывают, что метод эффективен в течение, по меньшей мере, 10 лет (процент ревизионного эндопротезирования к 10-му году наблюдений — не более 10,1% случаев), а импланты демонстрируют высокую жизнеспособность.

При этом следует отметить, что долговременный эффект объясняется общим снижением нагрузок на I ПФС и общим снижением интенсивности движений пациентов после операций.

В случае сохранения привычной, обыденной нагрузки на сустав доля ревизионных вмешательств и частота эндопротезирования возрастают в разы. Таким образом, для молодых людей и особенно спортсменов этот метод не будет эффективным решением проблемы остеоартроза сустава большого пальца стопы.

AMIC® с матрицей Chondro-Gide® — органосохраняющий метод лечения остеоартроза I ПФС

Современным методом лечения патологий первого плюснефалангового сустава стопы является технология матрично-индуцированного аутологичного хондрогенеза (AMIC®) с матрицей Chondro-Gide®.
Основные принципы техники AMIC, широко применяемые при органосохраняющем лечении заболеваний коленного и тазобедренного суставов, в полной мере применимы к восстановлению I ПФС.

Цель применения техники AMIC® — сохранить подвижность сустава, восстановить его геометрию и обеспечить нормальный диапазон движений.

Коллагеновая матрица Chondro-Gide® эффективна при лечении суставных хрящей в т.ч. сложных суставов
AMIC® эффективно подходит для лечения случаев I-II стадий остеоартроза и предполагает сочетание хейлэктомии с регенеративными мероприятиями по имплантации коллагеновой матрицы со стволовыми клетками.

При применении AMIC® для I ПФС техника имеет особенность в части источника аутологичных стволовых клеток. В костном мозге головки первого луча стопы их недостаточно для образования полноценного хряща, поэтому в рамках процедуры под матрицу Chondro-Gide® помещается инфильтрат стволовых клеток, изъятых из других костей организма пациента.

Клинические наблюдения

Операции по технике AMIC® на первом плюснефаланговом суставе начаты в 2016 году и сегодня активно проводятся в Германии (в частности, в клиниках Руммельсберг и ATOS).

В настоящее время подробно изучены и описаны результаты хондропластики первого плюснефалангового сустава у 20 пациентов в течение 24 месяцев. Жалоб пациентов или ситуаций, требующих ревизионного вмешательства, к концу наблюдения не выявлено.

В Москве группа специалистов ФБГНУ «НИИ ревматологии им. В. Насоновой» провели серию вмешательств по пластике первого плюснефалангового сустава по технике AMIC с применением матрицы матрицы Chondro-Gide.

Интенсивность боли в суставах пациентов, довольно высокая до операции, существенно снизилась к третьему месяцу наблюдения, а к 6-му месяцу достигла уровня почти полного отсутствия. Но что существенно выделяет Chondro-Gide на фоне представленных выше методов пластики первого плюснефалангового сустава, так это то, что подвижность в суставе к 12-му месяцу наблюдений восстановилась у пациентов почти полностью — до 70% от физиологической нормы в среднем (до 80% максимально).

Таким образом, у пациентов появляется реальный шанс уйти от калечащих операций и сохранить естественные функции своих суставов.